Me contacter Adresse 110 Chemin de la SavaneGatineau, QuébecLocal 103 Téléphone 819-712-8259 Courriel [email protected] Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Prénom et nom de l'enfant à évaluer *Âge *Date de naissance *Motif d'évaluation *Situation familiale actuelle *Parents toujours ensembleParents divorcés ou séparés** Dans la situation où les parents sont divorcés ou séparés et que l'enfant à évaluer à moins de 14 ans, une autorisation des deux parents est nécessaire.Prénom et nom du parent à contacter *Courriel *Téléphone *Préférence de communication *CourrielTéléphoneLes deux me conviennentEn envoyant ce formulaire, j'accepte à ce que Dre Karolann Robinson Neuropsychologue recueille et utilise les renseignements que j'ai fournis afin de traiter ma demande de services et de m'orienter de manière appropriée. *Je consensENVOYER
